精神医療に関する条文・審議（その98）

前回（id:kokekokko:20051112）のつづき。初回は2004/10/28。
ひきつづき、平成11年の精神保健福祉法改正についてみてみます。

第145回衆議院　厚生委員会会議録第11号（平成11年5月21日）
【前回のつづき】
○石毛委員　参議院の附帯決議でもこのことは触れられておりますし、それから、参考人の皆様、多くの方が保護者制度の廃止ということは御主張されているところですので、ぜひよろしくお願いいたします。
　次に、今法案で新しく規定されました移送についての質問をさせていただきたいと思います。
　第二十九条の二の二ということで、都道府県知事が移送という役割を負うということが新設されることになりました。
　まず最初に、お教えいただきたいのですけれども、法規定自体は新しくされているわけですけれども、実態とすれば、医療保護入院でさまざまなところで移送が現実にされてきていると思いますので、移送はどういう実態でこれまでといいますか、今行われているというふうに厚生省として御認識になられているかということをお教えいただきたいと思います。
○今田説明員　精神病院にどのような形で患者さんが移送されているかということでありますが、これまで措置入院のように強制的に入院させざるを得ない場合については当然県の責任でやっているわけですが、通常そういった緊急の場面でどういうアクセスをとっているかという意味につきましては、平成九年の精神障害者の精神医療へのアクセスに関する調査というのがございます。この調査につきましては、県庁所在地等にございます保健所百五十一カ所を対象といたしまして、緊急時の対応、搬送手段について調査した結果、次のような割合で出ております。
　この割合につきましては、保健所数で出ておりますので、必ずしも実数を反映しているとは言えないかと思いますが、そういうことを御容赦いただいた上で申し上げます。
　まず、家族等の協力で説得をして搬送したというケースが、百五十一カ所の保健所のうち百三十三の保健所でそういったケースがあった。ですから、そういうケースがあったということであるので、先ほど申し上げましたように、実数を必ずしも反映しているということではございません。それから、救急隊に依頼するという形で対応したケースがどれだけの保健所であったかといいますと、救急隊では百五十一のうち三十七。それから、保健所の職員が一緒に説得といいますか患者さんの理解を求めたというケースは九十四、大体六割くらいの保健所でそういったケースがあった。それから、警察職員によって待機を依頼したというケースは、百九の保健所でそういうケースを経験いたしております。それから、医療機関に往診を依頼したというケースは五十五保健所、大体三六％くらいの保健所がそういうケースを経験しております。それから、移送制度の問題点として、民間搬送会社が必ずしも人権上の配慮をしていないんじゃないかということにも関連いたしますが、民間搬送会社の存在が示唆されるような内容、そういったケースを経験された保健所というのは十六保健所、約一割がそうであった。こういう調査結果が出ております。
○石毛委員　その調査には、介在した保健所がある意味でスタートのところになるわけですから、搬送になった入院先の病院に到着するまでどれぐらいの搬送時間を要したか、そういう結果はないでしょうか。
○今田説明員　そういうデータはこの調査ではとっておりません。
○石毛委員　先日のこの委員会での伊藤参考人の意見要旨の中にも、移送制度というのは、本当にきちっと運営されていかなければ大変に危険な安易な患者収容手段になってしまうのではないかという御指摘がなされました。
　大和川病院に入院されている患者さんもどこからいらしているかといいますと、決して大和川病院の近所にお住まいの患者さんではなくて、奈良県だったり和歌山県であったり兵庫県であったりということで、警察によるのかどこによるのかわかりませんけれども、大和川の場合は警察が非常に多いという報告もあったと思います、そういう形で移送されてきているという事実が現にあるわけです。
　それから、先日の山本委員の御質問の中にも、応急入院ができる病院は二次医療圏の中にどういうふうに充実させていけるんだというようなことともかかわりまして、場合によってはその移送を例えば車でしましても、三十分それに乗っていたり、一時間乗っていたり、場合によってはもっと長く乗っていたりといいますと、そこが拘束される場になるわけですね、移送される患者さんにとりましては。ですから、そこでの人権がどのように守られるかというのは、この移送の制度を新しく設けていくというときにはとても重要なポイントになる点の一つだというふうに思います。
　法文を読んでみますと、都道府県知事は、移送を精神障害者の方に関して行う旨、その他厚生省令で定める事項を書面で知らせなければならないというふうに記載されてあります。具体的には省令になっていくわけですから、これから決めていくことだというふうに思いますけれども、例えば書面で知らせることというのはどういう範囲のことを今想定されていますか。そのあたりは御指摘いただけますでしょうか。
○今田説明員　まず、この移送制度が適切に運用されなければならない、御指摘のとおりだと思います。
　しかも、緊急に入院する必要があるにしても、少なくとも精神障害のために患者自身が入院の必要性が理解できないというような状況である必要もありましょうし、それから家族や、主治医がいる場合は主治医が説得の努力をしても本人がそれでもなおかつ同意しないというような、ある程度必要な最大限の本人の説得の努力というものを行ってもなおかつそれにも応じることなく、症状からどうしても入院して医療を施さなければならないケースというふうな形で運用されるべきものと思います。
　そういう状況に陥った場合に、精神保健指定医がそういう必要があると判断したところで移送に入るわけでありますが、移送をする前に書面において告知を行うということでございます。
　御指摘の告知の内容でありますけれども、これは既に医療保護入院を行う場合等に課しております告知の範囲というものを念頭に置いて、基本的には強制的に入院するという前提において必要であると今規定しているものを当然念頭に置いて、新しくこの内容、運用について政省令等で規定をしていきたいと思っております。
○石毛委員　この移送は都道府県知事が実施するということでございますけれども、具体的な場面を想定してみますと、その構成はどんなにしても、御本人、御家族ないしは周囲の方、それから移送の前に指定医の診断が要るわけですから、それに移送に携わる方ということになるのだと思いますけれども。
　例えば移送に際して、指定医のほかに、都道府県立の保健所ですとか精神保健センターの職員の方ですとか、そういう行政職員が移送の場に同席して総体的な状況をきちっと把握する、そうしたことはございますでしょうか。
○今田説明員　移送の具体的な運用につきましては御指摘の点も踏まえて今後さらに検討していくことになりますけれども、都道府県の職員がこれに立ち会うということは、基本的にそれを念頭に置いて今後の運用を定めていきたいと考えております。
○石毛委員　この件に関しまして大臣にお尋ねしたいと思いますけれども、院内処遇に関してさまざまなガイドライン、基準などが設けられているわけですけれども、移送に関しても同様に、移送中の処遇に関する基準、ガイドラインというようなものをおつくりになりまして広く情報公開されていくというお考えはいかがでございましょうか。
○宮下国務大臣　御議論いただいております移送は、本人の同意に基づかない強制的な性格を有しております。したがって、法案におきましては手続や処遇のあり方についてそれぞれ必要な事項を規定しております。
　すなわち、手続的に申しますと、移送の要否や行動の制限の要否については、都道府県知事の指定する指定医の判定を要件とする、今御指摘のとおりです。それから、移送を行うに当たっては、移送を行う旨の所要事項を本人に書面で告知する、これもおっしゃられたとおりですね。
　それからまた、移送中の行動制限につきましては、本人の医療または保護に欠くことのできない限度において厚生大臣が具体的に定める基準に基づくものとされておりますので、このような行動の制限について定めるということで、法律に書かれた内容に従いまして、今後、精神障害者本人の医療の保護、保護者の保護並びに人権の配慮等の視点に立って、専門家の意見を聞きながら基準を定めてまいりたいと思っております。
○石毛委員　基準を定めるということでございますので、ぜひ移送中の人権が守られますように、そしてまた民間の搬送会社が悪いというふうに前提的に決めつけることも、これから基準ができていけばいかがかと思いますけれども、ぜひとも人権が侵害されることがないようなガイドラインの制定をお願いしたいと思います。
　あと一分ぐらいしか時間がないのですけれども、質問を幾つか飛ばしまして、最後に、今、日本の精神医療の状況につきまして、一般病院の中での精神病床の割合がどれぐらいかということをぜひともお教えいただきたいと思います。
　　　　〔委員長退席、佐藤（静）委員長代理着席〕
○今田説明員　平成九年度病院報告によりますと、精神病床を有する病院は、全体で申し上げますと千六百六十八ございます。このうち、精神病床を持っている一般病院が六百十三ございます。ベッドで申し上げますと、全病床数三十六万床でございますが、そのうち、精神病床が一緒にある一般病院の病床については九万八千床、二七・三％がそのようなベッドとして整備されております。
○石毛委員　質問のレクをさせていただきましたときに、病院の分類の仕方もなかなか難しいというふうに言われましたけれども、いわゆる総合病院というとらえ方が今されているのかどうかというのもあるのかとも思いますけれども、一般総合病院の中で精神科病床というのはどれぐらいなんでしょうか。今の部長のお答えですと、例えば精神病床の中に内科の部分があるとかということになるんだと思いますけれども。
○今田説明員　今御指摘いただきましたように、精神病床には、例えば内科と外科があって精神科があるというのもあれば、内科と精神科、いろいろあることもあって、その分類が非常に難しい。そういうことでありますが、いわゆる総合病院に相当するところで精神病床がどれだけあるかということにつきましては、関係学会のデータでありますけれども、四万五千床というふうに聞いております。
○石毛委員　もう時間が終わってしまったんですけれども、きのうレクチャーを受けましたときには、いわゆる総合病院の中で一般病床は大体二万床程度ではないかというような……。二万床ですと全精神病床数の五％、今部長がお答えになりました四万床ですと一〇％ということになるんだと思いますけれども、私が申し上げさせていただきたいのは、ずっとこの委員会で、精神病者の方、精神障害者の方に関する偏見、差別の問題ということがありました。福祉政策の方では随分ここで議論されましたけれども、肝心の医療が地域で受診できないところで、本当に日常の生活関係の中でさまざまな方との出会い、関係が結ばれていくのでしょうか。それは大変難しいのではないでしょうか。ぜひとも地域の総合病院の中に精神病床を持つ、あるいは精神科外来を持つということが、福祉政策の充実のもっと前段のところで大変重要ではないでしょうか。最後のところは申しわけございません、本当は確認していただくべきでしょうけれども、もう質問の時間が終わりましたので、大変恐縮ですけれども申し上げさせていだいて、質問を終わります。どうもありがとうございました。
○佐藤（静）委員長代理　次に、桝屋敬悟君。
○桝屋委員　公明党・改革クラブの桝屋敬悟でございます。
　引き続き、質疑をさせていただきます。
　今回の精神保健福祉法の改正でありますが、今回の改正で新しく移送制度が導入されたということで、今、石毛委員さんからも質疑がありましたが、私はこれを横で聞きながら、新しい制度でもありますので、現実の形、石毛委員の方からは、この運用を誤ると恐ろしいことになる、安易な患者収容手段になるという御指摘もありまして、私もまさにそのとおりだな、こう思っておるわけでありまして、最初に何点か重ねて確認をさせていただきたいと思います。
　質問しようと思ったことは石毛委員の中に大分ありましたから、若干質問の趣旨が変わるかもしれませんが、御容赦をいただきたいと思うのであります。
　先ほどの議論の中でも、現在、精神保健の世界で移送がどういう状況になっているかというお話がありまして、今回これは県の役割ということに位置づけをされておりますが、まさにその県の部分で、実は私もそういう精神保健福祉の現場で仕事をしたことがあるものですから、そんなときを思い出しながら質問をさせていただくわけであります。
　私の記憶では、保健所の職員したがって保健所の車、あるいは救急車、当時は救急車はほとんど動いてくれなかったという気持ちを私は持っておるわけでありますが、病院がお持ちになっている救急車あるいは自治体消防がおやりになっている救急、こういうこともあるんでしょうし、中には警察が動かざるを得ない、こういう事態を私も経験しておるわけでありますけれども、いずれにしても大変悩ましい部分でありまして、今まで関係者が本当にこの部分の処遇には随分いろいろな悩みを持ちながら取り組みをしてきた。言ってみればまさに制度の谷間みたいなところでありまして、今回、その部分をしっかり整理をしようということは必要なことだ、このように私は思っておりますけれども、ただ、逆に本当に制度が必要なのかなと。現に今もその処遇は行われているわけでありますから、ここにその新しい制度を創設する意味が一体どこにあるのか。本当にその必要性があるのかということも、実は制度創設に当たっては検討しなきゃならぬだろう、こう思っております。
　それで、先ほどの御説明を聞いておりまして、私が十年以上も前に経験した時代には、民間の搬送業者あたりがこの部分に参画をしているという実態は私の記憶ではほとんどありません、なかったわけであります。恐らく最近の傾向として、これは在宅から入院という形態になるときにどうしても経なければならぬ段階でありまして、なおかつ関係者がみんな悩んでいる部分。そこに保護者あるいは行政の部分でもいろいろなニーズがあって、最近はそういう業者が出てきておるのかなという気もするわけであります。
　先ほどの御説明では、調査によれば民間会社による搬送も相当の割合であるという御説明であったのでありますが、これは本当に最近ふえてきたことなのか、あるいはその民間会社というのはどういう会社がおやりになっているのか。私の経験ではちょっと知識がないものですから、これは業として運送業をなされている方がおやりになっているのか、あるいは潜りのような形で行われているのか。今回、制度を創設した背景にさっきの御説明ではなっているようでありますから、その辺の実情を、いま少し現状をお教えいただきたいと思います。
○今田説明員　今回の移送制度というのは、現場における、あるいは御家族のいろいろな悩みがあってのことでありますが、まず、精神保健福祉法には入院のための移送に関する公的支援の仕組みがないということ。それから、病院まで患者さんを連れていくというのが家族の役割ということで、家族にとって非常に大きな負担になっているということ。それから、今御指摘のように、家族の依頼を受けた民間の警備会社、こういったところが強制的に精神障害者を搬送するというふうなケースがあるという指摘もあることから、こういったことを総合的に勘案して、今回、移送制度の創設を図ったわけであります。
　この警備会社等がどういう営業形態をしているかという御質問でありますが、そこについては十分な資料は持ち合わせておりません。
○桝屋委員　十分な資料がないということでありますが、私も大概質問するときは現場へ行ってよく現状を見てくるのでありますが、今回ちょっと時間がなかったものですから、しっかり現場での調査ができていないのでありますが、そういう民間業者あたりが出てきた、余りこの状況を放置することは好ましくない、むしろ制度として今般整理をした方がいい、こういう御判断を少なくともさっきの説明ではされているわけでありますから、逆に私はその現状はしっかり把握しておかれる必要があるのではないかと。さっきの百五十一保健所のデータというのは伺ったわけでありますけれども、それは確かに民間がやっている、百五十一の中で十六、一一％という御説明をいただいているわけでありますけれども、今回制度を創設してどうなるのかな、本当に必要性があるのかなということは、いまだに私はよくわからぬのであります。
　それで、例えば、民間の事業者が保護者なり家族の委託を受けて、要請を受けて患者を現にやっているというその実態、それは好ましい事態ではない、こういう判断ですか。それは業としてやってはいけないことをやっているということなのか、あるいは業としてはおかしくはないけれども、あり得るのだろうけれども、精神保健の福祉という観点ではこれは放置できないということなのか、その辺のところはどうでしょうか。
○今田説明員　まず、今回の移送制度というのは、何はともあれ、家族が御本人を説得しても病院に行ってくれない、そうこうしているうちにどんどん病気が悪化してしまうということに対する家族としての大きな声があったことがまず第一にある、私どもはそれを解決していこうというのが一つのねらいではありました。
　と同時に、今御指摘の民間の会社が障害者を運ぶことの是非でありますが、私どもはそれに対して、強制的に、つまりそこに人権の一種の拘束状況をつくる、そういう行為を行った上で搬送するということが何の法的な裏づけもない形で運用されることは好ましいことではない、したがって、少なくとも御本人を本当に拘束せざるを得ないのかどうかという一定の手続をとるためには、単にこれをそのまま民間にお任せするということは適切ではない。こういう考え方から、御指摘の答えになりますが、やはりそういうものを民間がやっていただくのは好ましくないというか、やらないでほしいという気持ちでこの制度を創設したわけであります。
○桝屋委員　やっと理由がわかりました。
　私は何でこれをしつこく聞いているかというと、今まで強制入院、措置入院の場合は県がその役割を担っていたわけでありまして、それはそれで運営されていた。今回、医療保護入院あるいは応急入院等の場合、保護者の同意があればということでこの移送の制度を新しくつくるわけでありまして、現に今までも、さっきから言っているように、本当にニーズがあるから多分こういう実態になっているわけでありまして、ニーズがあり、なおかつなかなか手が出せない、お互いにお見合いをして、結果的に患者のためにならないという事態があった。そこを埋める形で、まさにすき間を埋める形で民間でこういう取り組みをされていたケースもあるのではないか。
　民間が全部悪いとは言えないわけでありまして、今の御答弁では、民間にできればやってもらいたくない、こういうお話をされましたけれども、県の役割という位置づけは結構でありますけれども、ちょっと議論をしますけれども、私は、場合によっては委託や委任の形で、県がみずからやるのではなくて、条件が整えば民間にお願いをするということも多分あるのだろうと思うのですね。
　そうした場合に、私は全部民間が悪いかどうか、実は自信がありません。自信がないわけです。どっちがどうなのか、自分自身も調査をしておりませんから、そこはわからないのでありますが、ただ、民間ができることは民間がやってもいい、あるいは民間がやった方がより効果的なサービスができるということもあるわけでありまして、今、民間にできればやってもらいたくない、こうおっしゃったけれども、新しい仕組みをちゃんと入れられて体制が整えば、そうした方々の力も、そうした方々の機能も活用できる要素が場合によってはあるのかどうか、これもちょっと伺ってみたいと思うのです。
○今田説明員　若干説明が不十分であったかと思いますが、この移送制度というのは、少なくとも、そういうケースが発生して、それに対して一定の診断行為、手続行為を行って、それから搬送車に、搬送の手段に乗って病院へ行くという一連のものとして、その手続を経ないで民間でやるというのは好ましくない、このように申し上げました。
　そういう意味からいたしますと、その移送について、それではだれが搬送するというところだけを切り取ったときに、だれがそれをやるかということでありますが、基本的には総体として県知事の責務としてこの制度を運用いただくわけでありますから、本来は県の責任で行っていただくわけでありますが、その場合に、例えば医療機関だとか、あるいは今御指摘のようにある基準があって民間というのが適切かどうか、そこはまた具体的なものになると思いますけれども、そういうふうにその部分だけを切り取ったところにおいて例えば委託するというようなことを妨げるという意味で申し上げたわけではございません。
　　　　〔佐藤（静）委員長代理退席、委員長着席〕
○桝屋委員　そこはわかりました。何度も申し上げますけれども、私も実際に患者さんを病院にお連れする仕事を現にしたことがあります。自分の車に乗っていただいて、乗っていたはずの人が突然飛び出て、山の中を駆けっこを一緒にしたこともあるわけでありまして、本当に大変な作業だ。
　あと拘束の話もちょっと伺いたいと思うのです。私は、今回制度化していただいて仕組みを明確にするということは賛成でありまして、ぜひそこはやらなければいかぬと思うのですが、ただ問題は、この規定ぶりを見ますと、これはできる規定ですね、県が、都道府県知事が担うということでありまして、できるということになっておるわけであります。多分、この規定が始まれば、家族で悩まれている方あるいは地域で悩まれている方は、いざというときにそういう一連の手続の中でお見合いをするようなことはないわけで、それは県のお仕事でしょう、県はできるじゃないですかということで、私は大分整理される部分があるのだろうと思うのですね。
　それで、先ほどの御説明の中では、具体的に私はいまだにイメージがよくわからぬのですが、県の職員はこの作業に携わっていただく、その移送という業務の中では県のスタッフは携わる、こういう御説明がありました。県のスタッフというのは多分保健所だろうと思うのですね。県の保健所は、今でも強制入院、措置入院の場合は対応しているわけでありまして、私は、県が本当にできるかなというのを大変心配しております。
　県の職員というのは専門家がいるわけではないわけで、もちろん、人事異動の中でたまたまこの精神保健の業務を担当される方がいらっしゃる。そうした中で、この移送の業務というのは結構あるのではないかというふうに思うんですが、先ほど県のスタッフを入れるという話がありましたが、果たして県のスタッフで対応できるのかどうか気になるところであります。
　精神の今の入院の状況は、マクロとしてはわかっているんですけれども、この移送という観点で、現実に現在までの措置入院で移送しているケース、それから、今度はこれに医療保護入院と応急入院が新しく道が開くわけでありまして、実際に県の立場に立てば移送という業務はどの程度ふえるんだろうかということも思うわけでありますが、数字的なことでちょっと恐縮ですけれども、どんなふうに見込んでおられるか、伺いたいと思います。
○今田説明員　どのぐらいのボリュームになるかという御指摘でありますが、先ほどの御質問にも実はございましたけれども、そういう申し出があればそれを何でもかんでもこういう形で運用するということじゃなくて、やはり主治医の先生がいらっしゃれば主治医の先生に御協力を得て説得をしていただくとか、あるいは御家族の力もかりる、それでもなおかつやむを得ず強制的手段によって搬送せざるを得ないというケースとして限定されるであろう、理念的にはそういうことであります。
　これにつきましては、精神科救急医療システム整備事業におきます医療保護入院の実績というのがございまして、その中で、全国の医療保護入院の移送数の推計を行っております。この事業では、医療保護入院としておおむね二千七百から四千六百と推計をしておりますが、夜間は午後六時から翌日午前八時まで、休祭日は午前八時から当日午後六時までの間であるということから、昼間の時間帯の移送件数を試算してみますと、全国の年間移送数は、結果として、今から申し上げます三千五百から六千件と推計がなされております。
○桝屋委員　三千五百から六千件と推計しておるということですが、これは、今の措置入院の移送のケースとどのぐらいの量になるんでしょうか。倍ぐらいになるのか、いや、ほとんど数字は変わらぬというのか。この三千五百から六千というのは、現行の措置入院の数からしてどのぐらいのものになるのか、お教えいただけますか。要するに、現場の県の保健所で仕事がふえるのかどうかということを聞きたいわけであります。
○今田説明員　措置患者が大体五千件というふうに言われておりますので。これは先ほどの数値に入っておりません。
○桝屋委員　ふえるのかどうなのか教えていただきたい。要するに、現在五千件ぐらい、それがさらに三千五百から六千上乗せになると推測――これはやってみなきゃわからぬわけであります。もちろん私もどんどんやれと言うものでは決してないわけでありますから、さきの御説明のとおり、万やむを得ない場合にこの移送というものがあるわけでありますから。
　私は、きのうも質問通告のときに伺いましたけれども、現実に一保健所で一月に一件あるいは二月に一件ぐらいは出てくるようなケースだろう、これが場合によっては倍ぐらいになる、そんな大きな数字ではないな、こう思ってはいるんです。
　ただ、新しい医療保護制度の中で移送制度を創設されるということであれば、これで移送に関しては全部すき間がなくなるわけであります。しかも、すき間がなく、それは県の役割だということであれば、これは県の保健所のスタッフが実際には携わる、スタッフとしては県の職員にぜひ入ってもらうんだ、先ほどこういう御説明がありましたけれども、私は、ぜひとも十分な体制を考えていただきたい。
　私は、現場のＰＳＷの皆さん方にも、きょうの質問をするというので懇談をしてまいりました。実際にどうやるのかなと県のスタッフの方は大変悩んでおられます。だれが運転をし、どのお医者さんが、指定医が、どなたが来ていただいて、本当にうまくいくんだろうかという心配をされておられました。今までは何とかやってきたけれども、新しい制度ができた中でやっていけるのかどうか大変心配をされておられましたけれども、これは県の新しい役割になるわけでありますから、ぜひ、実際に現場でできるような都道府県に対する御指導もお願いを申し上げたい、こう思うわけであります。
　それで、倍ぐらいであれば何とかやれて、何とかその新しい制度を入れた方がいいというように私も思うわけでありますけれども、もう一つは行動制限、身体的拘束が伴うわけですね、場合によっては。
　さっき書面というふうに言われましたけれども、この書面も、現実の移送というケースを考えたときにどういう絵面になるのか私もなかなかわからないのでありますが、基本的には指定医が判断をする、指定医が指示をする。患者さんはやはり病状によっては随分差があると思うんです。あるいは患者さんの特性、個性によって、どのぐらいのスタッフ、どういう体制でいくのか、場合によってはどういう拘束をしなければいかぬのかということは、私は大変に難しいケースだろうと思うんですね。これを間違うと大きな事故にもつながるということでありますから、ここはやはり指定医が判断をし、指示をするということがすべてですか。
○今田説明員　都道府県知事が指定した指定医が認めた場合にもちろん限定をされます。その場合に、一定の行動制限が搬送の時点で伴うわけでありますが、この搬送につきましては、厚生大臣が定める基準に従って一定の行動の制限を行うことができるということで、厚生大臣として定めなければなりません。その基準を定めるという意味において、これが過剰な人権侵害にならないように、あるいは現実的にそれが円滑に運営できるようにということで、専門家の御意見を伺いながら具体的な運用についてこれから検討させていただきたいと思います。
○桝屋委員　さっきもその御説明があったんですが、行動制限については厚生大臣が定める行動制限基準があるわけでありますけれども、それ以外に、さっき私が申し上げた運用の実態、実際においてはこれをきちっとしないとなかなか難しい。これはケースによって随分差が出ると思うんですが、この移送については、行動の制限のように大臣が基準を定めるとかということにはなっていないわけでありますから、移送全体のありよう、あり方ということについてはぜひとも今後研究も続けていただいて、実態に即したマニュアル、特に人権等に配慮したマニュアルというようなものは、つくるのはちょっと大変だろうとは思いますが、ぜひ最低限のものとして、あるいはモデルのケースでも結構ですから、それはお示しをいただいた方がいいのではないか、こう思っておりますが、いかがでしょうか。
○今田説明員　御指摘の点を含めた移送のあり方についての研究につきましては、現在厚生科学研究で研究を進めておりますし、これを引き続き継続することになっております。御指摘の点を十分踏まえた形で運用されるように、そういった研究結果も踏まえながら、円滑な実施ができるように努力していきたいと思います。
○桝屋委員　その際、県が直接やる場合は結構なんですが、さっきのように、医療機関にお任せをするようなケースあるいは民間を使うというようなことも含めて、実態に即して本当にやれるような形で、理想像だけではなくて、本当の現場の姿に即して私は研究をしていただきたい。
　それからもう一点、応急入院指定病院の整備計画ですが、これはもうこの委員会でも議論があったようでありますけれども、これは確認だけさせておいてください。二次医療圏ごとに、二次医療圏を一応ベースに整備をしていくということで理解をしていてよろしいですか。
○今田説明員　基本的には、二次医療圏という一つの単位があるわけですので、それを念頭に置くことになると思いますが、現実的には二次医療圏の中にも精神病院のないところもありますし、それから、仮にそういったところに一カ所あっても、その医療機関の体制、これが非常に十分でないというような場合もあります。
　したがって、それらも含めますと、当然やはり複数の医療圏を協力という形で巻き込んで対応を考えなければならないかと思います。その中には、例えば輪番制をしきながら対応したらどうかという御意見もありますし、それから、三百六十五日、昼夜を問わず対応をとる必要があるといったことに対してどういうふうな体制をとるかということもございます。
　いずれにしても、これらの指定基準を定めるわけでありますが、今の応急入院、応急指定病院の制度の中で運用されている医療の質が著しく低下するというようなことがあってはならないという考え方に基づいて、また最初の御質問のお答えになりますが、複数の二次医療圏というものも念頭に置きながら、必要な指定病院の確保をしていきたいというふうに思います。
○桝屋委員　複数の二次医療圏を単位として整備をしていきたいと。これは現場が恐らく考えることだろうと思います。
　もう一つは、この移送制度は、ふっとわいたような話ではなくて、厚生省におかれても精神科救急医療システム整備事業等も順次行いながら用意をされてきたということで、これは本当にいいことだなと私は思っております。特にこの制度は、医療機関の地域医療活動、あるいは保健所の精神保健福祉活動、あるいはボランティアも含めた地域活動、こうしたものが有機的に相まってこそ初めてうまくいくんだろう。そういう中では、さっき言った民間などの活動も、いいサービスはぜひ活用すべきだと私は思っているわけでありまして、ぜひこの精神科救急医療システム整備事業、これは県を実施主体とする事業のようでありますけれども、十年度で三十県、これは当然ながら、制度が始まれば、このシステム整備事業が全県的な対応になるのか、あるいは将来やはり地方の事業になるのか。この補助金、私が逆算してみると、一カ所当たり二千八百万程度でしょうか、事業費ベースで。その理解が間違っていないか。これは十一年度以降、今回の改正に向けて全国的な実施体制ができ上がると予定されているのかどうか、その辺の予定を聞かせていただきたいと思います。
○今田説明員　この移送制度というのは、救急医療という目で見ればその一端であるわけでありますが、全体として、やはり精神科の救急システムというものはきちっと整備していく必要があるんだろうと思います。
　現在、そういった意味で執行しておりますけれども、こういった仕組みが全国で整備されるべく私どもは努力していきたいと思っております。
○桝屋委員　端的にお聞きします。
　今の三十カ所の事業実施は四十七まで行くのかということ、それはいつぐらいまで予定されておられるのか。
○今田説明員　年次計画として私どもが念頭に置いておりますのは、十一年度が三十五県、十二年度は四十七県、つまり十二年度をもってすべてにこれを整備できるように努力をしたい、こういうことでございます。
○桝屋委員　ありがとうございました。将来こういう補助制度をどうするかというのは、私も、しばらく厚生委員会を離れていろいろなところを回ってきますと、補助金のあり方も随分検討しなければいかぬなという思いもあるわけでありまして、なお私も研究を続けていきたい、こんなふうに思っております。
　さて、もう一点、精神障害者の居宅生活支援事業について議論をさせていただきたいと思います。
　今回、居宅生活支援事業、実施主体は市町村ということで、これも新しい仕組みがいよいよ始まるようであります。これは高齢者や特にその他の例えば身体障害者のサービス等に比べて、この精神障害者の居宅生活支援事業というのは、事業実施主体は市町村でありますけれども、実施責任まで伴うものなのかどうなのか、どういう形で始まるのか。どうも実施責任まではないのかな、市町村がやるんだということはそういう規定なんでしょうけれども、そのあたりはいかがでしょうか。
○今田説明員　今回のこのような地域に根差した福祉サービスというものについて、市町村を実施主体にするという考え方でありますが、こういった法改正によりまして、当然市町村がこれに積極的に取り組んでいただくべきものであると考えております。
○桝屋委員　ただ、今回新しく始まる地域生活支援事業あるいは居宅介護等事業あるいは短期入所、こうした事業をそれぞれの市町村が、例えば対象者がいらっしゃるにもかかわらずまだできないという市町村もあるのではないか。だから、希望があった場合には、市町村はそのサービスをしなければならないのかどうか。いや、まだ準備ができていないから、それはちょっと待ってくださいということなのか。私は、必要なことであるからぜひ進めたいとは思うのでありますけれども、その辺は必ずしも市町村がやらなくてはいけないというところまではまだ行っていないように、この法の形は感じるのでありますが、いかがでしょうか。
○今田説明員　御指摘のように、それぞれの市町村がそれに対して体制づくりを今からしていく必要があるわけであります。したがって、その体制を整えなければ、結果としてそのサービスを受けられないという事態が生じる。そういうことができるだけ生じないようにということで御努力をいただくわけでありますが、そういった意味では、これは市町村の御判断でもちろんやっていただくのだけれども、それをやっていくという方向性については当然積極的に取り組んでいただくということを前提に考えている、こういうことでございます。
○桝屋委員　先ほど、身体障害者の居宅生活支援事業と比べて法の構成はどうなのかと。私は、どうも実施責任が明確でないなと思ったのですが、身体障害者の福祉法と大体同じ規定ぶりでありますから、それは特別差があるということではないのだろう。加えて、二条には努力義務規定、市町村がぜひこうしたものに取り組むんだということがあるからそこそこ安心したのでありますが。
　ただ、明確に身体障害者福祉法と違うのは、身体障害者福祉法では実施機関といいますか実施主体を別項目を立てて規定しているわけでありまして、それは全国どの市町村においても実施をしなければならぬ体制になっているわけでありますが、精神障害者のこの居宅生活支援事業についてはまだこれから準備を始めるというところもあるわけでありまして、これが準備が整った段階では、大臣、実施の状況も見なければなりません。なりませんが、次なる段階は、身体障害者の福祉法と同じように、保護やサービスの実施者というような規定も明確にしていただいて、市町村が取り組むような、端的に言うと、もうちょっと後でお話ししますが、精神障害者のホームヘルパーなどというのは、私はどこでもできる話ではないのだろうと思うのです。これは、必要であれば全国どこででも受けられるサービスという形にぜひしたいなと思っているわけであります。次の課題があるということを大臣に申し上げておきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○宮下国務大臣　身体障害者あるいは知的障害者、精神障害者も同じような関係に立つと思われるわけでございまして、今委員のおっしゃられるとおり、将来的にはやはりそういうことが必要であろうと思います。
　ただ、現実の問題、今は、精神障害者は精神障害者で特性がございますし、また身体障害者は身体障害者なりのいろいろの特性もございますので、それに応じた体系をなしておりますが、将来的には障害者対策として一本になってしかるべきものかなというように、同感でございます。
○桝屋委員　これから準備が始まるわけでありますけれども、私は、例えば居宅生活支援事業、今回三つでありますけれども、例えば居宅介護等の事業を見てもホームヘルパーさんだろうと思うのですけれども、身体介護、家事援助というのが高齢者や身障の世界から見るとあるわけでありますけれども、精神障害者のヘルパーさんというのは専らどういう業務が求められているのか、ニーズがあるのか、その辺をお示しいただきたいと思います。
○今田説明員　御指摘のように、老人の場合あるいは身体障害者の場合と必ずしも同じではない部分があります。
　つまり、介護、食事を食べさせてあげるとか、あるいはおふろに入れるというようなものは、精神障害者のホームヘルパーの持つ役割の中では比較的少ないかもしれない。むしろ大事なのは、一緒に食事をつくろうとか、あるいは身体の清潔を守っていこうとか、あるいは人間関係といったものに十分配慮して社会への適応性を守っていくとか、そういった面が精神障害者の場合には必要なんじゃないかと思います。
　したがって、従来の身体障害者あるいは高齢者に係る介護のやり方というものとはもう少し意味合いの異なった役割というものをヘルパーの皆さん方に担っていただかなければならないというふうに思います。
　ただ、現在、既存のヘルパーさんについては、そういうノウハウというものを十分に承知していらっしゃるとも言えないわけでありますので、これはぜひ保健所を初め、あるいは精神衛生センター等を通して研修等、そういう素養について質的な向上もあわせて図っていく必要があろうというふうに思っております。
○桝屋委員　これは、平成十一年度、今時点では、各都道府県一カ所、一市町村でモデルで研究をされておられるという、精神障害者の福祉の分野ではまさに扉が開いた段階なのかなというふうに私も理解をいたします。
　御案内のとおり、ヘルパーさんは、身体障害者の方のところに行かれたり、お年寄りのところに行かれたり、いろいろな形態があろうと思うんです。加えて、介護保険が今準備されている中で、相当その体制が変わりつつあるんですが、精神障害者のヘルパーさんというのは、一般的なイメージでいうと、介護保険で想定しているホームヘルパーさんとは違うようなお話、機能面でもあろうと思うんですけれども、どういうふうにこれから整備をされていかれるのか。特に、介護保険の準備と兼ね合って、私はどうなるのかなというのがちょっと気になるのでありますが、イメージだけでも結構ですが、御説明をいただければと思います。
○今田説明員　一つは、精神障害者に対するホームヘルパーという、何か独立した資格といいますか役割を演ずるという考え方ではなくて、既存のヘルパーさんの養成過程の中で精神障害者に対するアプローチといったものを付加できるような仕組みで養成をし、あるいは既存の方々に対してはそういう研修を付加するという形で、身体障害のためのヘルパーさんとかいうことじゃなくて、そういうことを研修していただくことによって相互にかかわっていただけるような、そういう形で養成をする必要があるのではないかというふうに思います。
○桝屋委員　今の御説明では、精神障害者の福祉の独立したヘルパーということではなくて、今の介護保険や、あるいは身体障害者の部分でおやりになっているヘルパーさん、その方々にしっかり研修をしていただいて精神障害の部分も対応していただくようにしよう、こういうことですね、お考えになっていることは。わかりました。それなら結構でございます。
　ただ、それで大丈夫かなという気もするんですけれども、そういうことがあるなら、もうちょっと早く言ってもらいたかったな。
　というのは、何を言いたいかというと、御案内のように、ヘルパーさん、特に直営のヘルパーさん、大臣、昔は市町村が直で抱えているヘルパーさんは処遇もいいし、非常に頑張っておられる方もいた。だけれども、介護保険になってみんな民間へおろしちゃうみたいなことがありまして、今まで直接抱えていたホームヘルパーさんをどうするか。
　それは、介護保険のケアマネジャーになっていただこうとかいろいろあったわけでありますけれども、こういうものの道が開くのであれば、精神障害者のヘルパーさんというのは、今言ったように、通常のヘルパーさんと違って、場合によっては精神科の作業領域の作業療法なども一緒にやるぐらいの気持ちでなきゃいかぬのかなと、さっきの説明を聞くと思ったわけでありますが、やはり優秀な方が要るんだろうと思うんですね、相当のノウハウをお持ちで、経験を積んだ方が必要なんだろうと。そういう道があるんだったら、もう少し早く知りたかったなというところも現場ではあるんじゃないかと思ったりするわけであります、これはひとり言でありますが。
　それで、もう一つ気になるのは、これは補助制度で、補助金でおやりになるんだろうと思うんですが、補助金の仕組みは大体身体障害者の部分と同じような形でお考えですか。
○今田説明員　これにつきましては、十四年度の施行に向けて、試行事業等も勘案しながら整理していかなければならない課題だと思っております。
○桝屋委員　もう一回。補助金についてはどういうふうにお考えになり、これから検討されるんですか。
○今田説明員　当然、補助することが法律上できることになっておりますから、補助はいたします。しかし、その補助のあり方について、十四年度までには整理をしなければならないと考えております。
○桝屋委員　これも大臣、ホームヘルパーの補助金が、介護保険の導入に向かって従来から随分変わってきております。私流に言いますと、あるいは現場の多くの方がお感じになっているのは、合理化されております。今までは定額の補助から、事業費補助といいますか、幾ら頑張っていただいたからどれぐらいという補助制度に変わっている。私は、この精神障害者のヘルパーがそれでいいのかどうなのか、ここはしっかり研究をしなきゃいかぬだろうというように思っております。
　現在のヘルパーさんは、巡回型という言葉であらわせますように、相当機能的で、それから合理性を求められているような気がいたします。精神障害者のヘルパーさんについては、私は特別のヘルパーさんを養成しろとは思いませんし、そうでない方がいいと思いますけれども、その部分については、場合によっては同じ人がお年寄りをやったり身体障害者の方をやったり精神障害者の方をやるということもあるのかもしれませんし、そういう意味では、やはり補助のあり方についてはよくよく検討していただきたいな、今の全体の流れが本当にいいのかどうか十分検証していただきたいなと、これはお願いをしておきたいと思います。
　時間がなくなりましたので、最後の質問になるわけでありますが、精神障害者の小規模作業所で、団体の方からいろいろ御要請を我が党もいただいております。
　今回この法案の改正では特段ありませんけれども、次に来ます社会福祉の基礎構造改革の中で、定員の規定を緩和し、できるだけ多く法の中に取り込んでいく、こういうことだろうと思うんですが、団体の皆さん方も法の中に入るのがいいかどうかというのは随分議論があったんです。
　法の世界に入ったときに、難しいことばかり言われて、小規模でやってきた本当のよさが失われるんではないかというような心配もありますし、もう一つは、何といいましても、長い間運営費補助の金額が百万程度でずっと変わってきていない。これが、今回法の中に入ってくれば通所授産の補助金ベースになるのかなと思っているんですけれども、その辺を団体の方々も本当に心配をされておられます。
　二点だけお伺いをしたいんですが、まず、定員の要件が緩和されて法の中に入った場合に、通所授産の今の補助金のベースがきちっと確保されるのかということが一点。
　それからもう一点は、私は、やはり小規模通所授産と全く同じように考えるのではなくて、既存の小規模施設のよさといいますか、そうしたことは十分残していただきたいな、こんなふうに思っているわけであります。
　ちょっと抽象的な話になりましたけれども、最後に大臣の御答弁をいただきたいと思います。
○宮下国務大臣　今、社会福祉事業法の検討をしておりまして、社会福祉法人の要件緩和等が基礎になります。そして、小規模作業所等につきましても、二十人以上というような要件をそれ以下にするということも今検討中でございます。
　今、事実上、一カ所二十人に満たない小規模作業所は百十万とかあるいは交付税措置のみになっておりますけれども、法定化するということになれば、さらに規制を加えるということだけではなくて、むしろ、非常に善意でＮＰＯの方々や家族を中心にやっておる、そういうきめ細かなサポートシステムを国も財政援助をした方がいいという観点から私どもは検討しておりますので、そういった方向で実現を見るように努力したいと思っております。
○桝屋委員　以上で終わります。ありがとうございました。
○木村委員長　福島豊君。
○福島委員　大臣、大変に御苦労さまでございます。
　ただいまも桝屋委員から御質問がございましたが、小規模作業所の問題、今回、社会福祉事業法の改正の中で財政的な部分も含めて前向きに取り組んでいただけるということで、大変感謝を申し上げる次第でございます。
　ただ、改正に先立ちましてといいますか、一昨日の日経新聞にこのような記事が載りました。「障害者の職場不況にあえぐ」、これは共同作業所全国連絡会が調査を行ったものですが、現在大変経済の状況が悪い、不況の中で共同作業所が苦境に追い込まれている、八割以上が不況の影響がある、仕事量が減った、工賃が切り下げられたというような切実な訴えが寄せられている。
　もともと大変厳しい経営の中で今まで努力をしてこられているわけでございます。もちろん、これは障害者ということで、精神障害者の人に限定されるわけではありませんけれども、こういう大変厳しい状況の中で現実に事業をしておられるということを考えまして、法改正に基づいて抜本的な改革ということは、それはそれとして進めていただくとしまして、この不況の状況下での緊急の支援策、こういうものをぜひ検討してほしいというふうに私は思っております。
　先日、共同作業所全国連絡会からも要望がございまして、このように書いております。「長引く不況にあって、一層厳しい資金難の状況におかれている小規模作業所を救うために、運営費等の面で緊急の策を講じてください。これにあたっては、いわゆる「百十万円補助金制度」の対象に限定することなく、」対象となっていないところもたくさんございますから、「すべての小規模作業所を交付対象としてください。」という要望がございました。
　大変に厳しい財政状況の中でございますけれども、ぜひともこうした要望を前向きに受けとめていただいて何らかの対応をしていただきたい、そのように要望いたしますが、大臣の御見解をお聞かせいただきたいと思います。
○宮下国務大臣　基本的には先ほど申したとおりでございまして、私どもは、社会福祉事業法の改正を今検討中でございます。そういった方向性のもとで対応していきたいと思いますが、御指摘のように、今の経済情勢の中で、小規模作業所の方々がいろいろのことをやっておられるのは承知しておりますが、それぞれ非常に御苦労されておるという点がございますので、社会福祉事業法の改正が延びるようなことがあると、やはりその間非常に大変だなという感じはいたしますから、それまでの間どういうことができるのか、暫定措置が可能かどうかを含めて検討はさせていただきます。
○福島委員　ぜひとも前向きの取り組みをよろしくお願いしたいと思います。
　先日からの審議の中で、精神科医療の質を向上させなきゃいけないということが繰り返し取り上げられました。質を向上させようと思えば、おのずとコストの問題ということが出てくるわけでございまして、参考人の意見陳述の中でも、精神科医療の診療報酬における評価というものをぜひとも改めてほしいというようなことが述べられたと記憶をいたしております。
　その御答弁の中で、現在、中医協で来年の、改定があるかどうかわかりませんけれども、診療報酬の見直しということで抜本的な作業が進んでいる、その中でこの精神科医療の問題というのも当然検討が進むというような御答弁がなされていたかというふうに私は思います。
　現在中医協の方でどういうことが論点になっているのかということで、先日、資料を厚生省からちょうだいをいたしました。論点整理が先日の五月十四日ですか、なされて、その資料をいただきました。
　この資料を拝見いたしておりますと、今の医療制度改革ということで必要な項目は網羅されておるわけでございますが、その中で、精神科医療をどうするのかという論点は見当たらなかったわけでございます。そういう意味で、今後の診療報酬の議論の中で精神科医療の評価というものについて果たしてどの程度検討が進むのか、改められるのか、大変危惧をするものでございます。中医協での今後の議論の中でぜひとも私は俎上に上げていただきたいと思いますが、厚生省の御見解をお聞きしたいと思います。
○羽毛田政府委員　診療報酬体系の見直しにつきましては、御案内のとおり、医療保険制度の抜本改革の一環としまして、平成十二年度からの実施を目指しまして、先般、医療保険福祉審議会の制度企画部会から意見書をちょうだいし、それを踏まえまして、目下、中央社会保険医療協議会で具体的な検討に着手をしていただいているという段階にございます。
　その中におきまして、先生今お挙げをいただきましたように、診療報酬体系万般にわたっての抜本的な改革をするということで検討項目を整理をいただいたわけであります。その検討項目の整理自体につきましては、それぞれの診療科ごとに縦割りの審議をするということではなくて、共通した大きな枠組みでそれぞれ整理がされてございますので、必ずしも精神科医療という言葉がそれぞれ出てきているわけではございませんけれども、その中で挙げております医療情報提供の基盤整備の問題にいたしましても、あるいは医療技術を重視した体系化の問題、あるいは出来高と包括の組み合わせの問題、あるいは医療機関の機能分担と連携強化の問題、いずれにしましても精神科医療の特性に十分配慮した検討をしていくということにつきましては、当然、私どももそのような姿勢で検討をお願いいたしておりますし、中央社会保険医療協議会の委員の先生方にもそういう意識の中でやっていただいていると思います。
　また、先ほど申し上げました先般の制度企画部会の意見におきましても、それに先立って行われました作業委員会の報告をも十分検討材料として活用するようにということで、作業委員会の報告というのはやや詳しく出ておりまして、その中には、ある程度それぞれの科についてのメンションもございまして、精神科医療の特性についての記述も十分ございます。そういったことも踏まえて、先生今御指摘のように、十分そこの特性を踏まえながら御審議をいただけるものと思っておりますし、私どももそのようにしてまいりたいと思っております。
【次回へつづく】